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    会員種別
    卒業見込み年月
    所属研究室
    所属機関名
    例)東西大学 ※必要な方のみご記入下さい
    注)請求書等の宛先「○○御中」の‘○○’の文字部分のみご記入下さい
    ※ 郵送物の宛て先住所をご記入下さい。(ご所属等は、「備考」欄にお願いします)
    郵便番号
    例)305-8573(半角)
    都道府県
    郵便宛先1
    郵便宛先2
    郵便宛先3
    例1)郵便宛先1:世田谷区等々力1-2-3
    郵便宛先2:東京芸術科学大学 情報メディア研究科
    郵便宛先3:システム情報メディア専攻
    例2)郵便宛先1:京都市上京区室町西入る門前町35-1
    郵便宛先2:洛友レジデンツ201号
    郵便宛先3: (空白)
    電話番号
    性別
    生年月日
    役職
    備考 ※所属・職種・経歴・ご興味の分野・学会への期待など自由にご記入下さい。(250字以内)